Was ist Polycythemia vera (PV)

Was ist eine Polycythaemia vera (PV)?:

Der Begriff Polycythaemia vera kommt zum einen aus dem Griechischen und bedeutet viele (poly) Zellen (cyt) im Blut (haemia) und zum anderen von dem lateinischen Wort für wahr (vera). Die Polycythaemia vera (PV) ist, wie alle MPN-Formen, eine Erkrankung der blutbildenden Zellen im Knochenmark. Obwohl bei der PV in der Regel eine Vermehrung aller drei blutbildenden Zellreihen vorliegt (Vorstufen der roten Blutzellen, weißen Blutzellen und der Blutplättchen), steht im Allgemeinen die chronische Überproduktion der roten Blutzellen (Erythrozyten) im Vordergrund.

Erhöhter Hämatokrit:

In Folge dieser Überproduktion der roten Blutzellen steigt der Hämatokritwert, der den prozentualen Anteil dieser Zellen im Blut anzeigt. Der Hämatokrit ist ein Gradmesser für die Zähflüssigkeit (Viskosität) des Blutes. Der Normbereich liegt für Männer bei 40 bis 52 Prozent, für Frauen bei 37 bis 47 Prozent. PV-Patienten haben zum Diagnosezeitpunkt nicht selten Werte von über 60 Prozent.
Häufig zeigt das Blutbild zusätzlich erhöhte Werte für Thrombozyten (Blutplättchen) und Leukozyten (weiße Blutzellen).

Welche Ursachen hat die PV?:

Allen MPN-Erkrankungen liegt eine Funktionsstörung der blutbildenden Zellen im Knochen- mark zugrunde – auch der PV. Die genauen Ursachen dieses Defekts sind bislang nicht bekannt. So gibt es aktuell keine gesicherten Erkenntnisse darüber, ob beispielsweise ein bestimmter Lebenswandel, der berufsbedingte Umgang mit Chemikalien oder sonstige Umwelteinflüsse die Entstehung einer PV begünstigen können. Am wahrscheinlichsten ist, dass sich eine PV im Laufe des Lebens zufällig entwickelt.

Im Jahre 2005 entdeckten mehrere Forscherteams nahezu gleichzeitig, dass bei fast allen Myeloproliferativen Erkrankungen eine charakteristische Genveränderung auf dem Chromosom 9 vorliegt: die sogenannte JAK2-Mutation (JAK = Janus-Kinase). Bei der Janus-Kinase handelt es sich um ein Protein (Enzym), das eine wichtige Rolle bei der Signalübertragung in der Zelle spielt. In Zellen, die diese Mutation tragen, ist das Enzym dauerhaft aktiviert, das heißt der »Schalter« steht permanent auf »Ein«. In der Folge teilt sich die Zelle ununterbrochen, was im Falle der PV zu einer unkontrollierten Vermehrung insbesondere der Erythrozyten führt. Die JAK2-Mutation lässt sich bei 95 Prozent der PV-Patienten nachweisen. Neuere Untersuchungen zeigen, dass bei einigen MPN-Patienten zusätzlich zur Mutation im JAK2-Gen weitere Genveränderungen vorliegen. Wissenschaftler vermuten, dass das Muster der Mutationen Einfluss auf das Krankheitsbild und den individuellen Krankheitsverlauf hat. Außerdem scheint eine höhere Anzahl von Mutationen mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf einherzugehen.

Welche Symptome können auf eine PV hindeuten?

Es ist nicht selten, dass die Erkrankung schleichend beginnt und Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose keinerlei Beschwerden haben.

Wenn Symptome auftreten, sind die häufigsten Beschwerden:

Mikrozirkulationsstörungen, wie zum Beispiel Durchblutungsstörungen an Händen und Füßen
Schwindel, Kopfschmerzen und Sehstörungen
Juckreiz, der insbesondere nach heißem Duschen oder Baden auftritt (aquagener Pruritus).
Insbesondere der Juckreiz wird von vielen Betroffenen als besonders belastend empfunden.

Weitere Symptome, die im Zusammenhang mit einer PV auftreten können:

Ohrensausen, Tinnitus (Ohrgeräusche)
Kopfdruck, Gesichtsrötung
Müdigkeit, Abgeschlagenheit
Hauttrockenheit
Nachtschweiß
Hämatome (Blutergüsse), teilweise. mit Verhärtungen/Schwellungen
Wadenkrämpfe
Schmerzen in den Beinen
Glieder- und Knochenschmerzen
Bluthochdruck (Hypertonie)
Nasen- und Zahnfleischbluten
ungewöhnlich starke (u. U. auch schwache) Menstruationsblutungen
Druckgefühle und/oder Schmerzen im linken Oberbauch (wg. Milzvergrößerung)
Bläuliche Verfärbung, Schmerzen, Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühle der Finger und/oder Zehenspitzen (Erythromelalgie)
Missempfindungen der Haut (z. B. Gefühl, als würde etwas über den Arm krabbeln)
Atemnot (selten; bei Patienten mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen)

Ist die PV vererbbar?

Die PV ist nach dem derzeitigen Stand der Forschung nicht vererbbar. Vielmehr handelt es sich um eine erworbene Erkrankung, die irgendwann im Laufe des Lebens zufällig auftritt.

Stammbaumuntersuchungen deuten jedoch darauf hin, dass die Myeloproliferativen Neoplasien in Einzelfällen familiär gehäuft auftreten können. Eine genetische Veranlagung, die Krankheit im Laufe des Lebens eventuell zu erwerben, kann daher zumindest zum jetzigen Zeitpunkt nicht ausgeschlossen werden. Um diese Frage abschließend beantworten zu können, wird weiterhin geforscht.

Welche Komplikationen können bei einer PV auftreten?:

Bei einer PV müssen nicht zwangsläufig schwerwiegende Komplikationen auftreten.Allerdings ist die statistische Wahrscheinlichkeit höher als bei Nichterkrankten.

Ernste Komplikationen äußern sich in erster Linie als sogenannte thromboembolische Ereignisse wie zum Beispiel Thrombosen, Schlaganfälle oder Embolien. Dabei kommt es zum Verschluss eines Blutgefäßes infolge eines Blutgerinnsels (Thrombus). Das umliegende Gewebe wird fortan nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt und stirbt ab.

Wie bereits dargestellt, steigt das Risiko solcher Komplikationen mit zunehmender Zähflüssigkeit des Blutes. Die engmaschige Kontrolle des Hämatokrits ist daher von entscheidender Bedeutung in der Behandlung der PV.

Mehr Thrombosen und Embolien als bei Gesunden:

Am häufigsten äußern sich ernste Komplikationen als thromboembolische Ereignisse, wie Thrombosen, Embolien oder Schlaganfälle. Hierbei kommt es zu einem Gerinsel (Thrombus), wodurch umliegendes Gewebe nicht ausreichend mit Blut versorgt wird und abstirbt.

Verständlicherweise steigt das Risiko solcher Komplikationen mit der “Zähflüssigkeit” des Blutes. Daher ist die Kontrolle des Hämatokrits von entscheidender Bedeutung in der Behandlung der PV.

Erhöhte Blutungsneigung?

Bei stark erhöhten Thrombozyten kann gleichzeitig die Blutungsneigung steigen, was zu Haut- und Schleimhautblutungen (Blutergüsse, Nasenbluten, etc.), im Einzelfall auch Magen-Darm- oder Hirnblutungen führen kann. Ursache hierfür ist eine ebenfalls krankheitsbedingte Funktionsstörung der Thrombozyten (Blutplättchen). Diese führt dazu, dass die Blutplättchen nicht mehr in der Lage sind, ihre angestammte Aufgabe zu erfüllen: nämlich Blutungen zu stoppen, indem sie miteinander verklumpen und dadurch das verletzte Gefäß abdichten.

Schwerwiegende Komplikationen

Zu den möglichen schwerwiegenderen Komplikationen aufgrund der gesteigerten Thrombose- bzw. Emboliegefahr zählen:

Beinvenenthrombose
Pfortaderthrombose
Lebervenenverschluss (Budd-Chiari-Syndrom)
Herzinfarkt
Milzinfarkt
TIA (Abkürzung für: Transitorisch ischämische Attacke, dies bedeutet eine vorübergehende Schlaganfallsymptomatik)
Lähmungserscheinungen (u. U. Schlaganfallanzeichen)
Schlaganfall
Lungenembolie

Zu den möglichen schwerwiegenderen Komplikationen einer ggf. gesteigerten Blutungsneigung gehören:

gastrointestinale (Magen-Darm) Blutungen
Hirnblutungen (sehr selten)
Maßnahmen zur Senkung des Risikos für Komplikationen
Um das persönliche Risiko für etwaige Komplikationen zu senken, sind eine aufmerksame Selbstwahrnehmung und regelmäßige Arztbesuche zwingend erforderlich. Darüber hinaus gelten dieselben Empfehlungen wie für Gesunde, die ihr Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko begrenzen wollen:

Nicht rauchen
Effektive Behandlung von Herz- und Kreislauferkrankungen, Diabetes,hohem Cholesterinspiegel, etc.
Ausgewogen ernähren, Übergewicht reduzieren
Regelmäßige Bewegung, z. B. Ausdauersport, Venengymnastik

Wie wird die PV behandelt?:

Die PV ist eine chronische Erkrankung, die nach heutigem Wissensstand medikamentös nicht geheilt, wohl aber gut behandelt werden kann.

Einzige Chance auf Heilung: Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation

Die derzeit einzige Chance auf Heilung der PV ist eine Knochenmarkstransplantation (KMT) beziehungsweise Stammzelltransplantation (SZT). Da die Lebenserwartung von PV-Patienten gegenüber der Normalbevölkerung praktisch nur wenig eingeschränkt ist, gilt dieses Verfahren trotz großer Fortschritte derzeit nicht als ernstzunehmende Option. Der Grund ist, dass eine KMT noch immer mit großen Behandlungsrisiken behaftet ist.

Da Ausprägung und Verlauf in der Regel sehr unterschiedlich sind, ist es notwendig, die Behandlung auf die individuelle Erkrankungssituation und Risikoeinstufung zuzuschneiden. Hierbei gilt es, nicht nur das Gesamtbefinden des Patienten zu berücksichtigen, sondern auch, wie gut er die Einnahme eines bestimmten Medikamentes voraussichtlich vertragen wird. Allergische Reaktionen auf einen Wirkstoff sind ebenso auszuschließen wie unerwünschte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Nicht zuletzt spielt auch die persönliche Einstellung des Patienten zur geplanten Behandlung eine entscheidende Rolle.

Eine einheitliche Therapieempfehlung für alle PV-Patienten gibt es nicht!

Aderlasstherapie:

Der etwas altertümlich klingende Ausdruck Aderlass (Phlebotomie) steht für die Entnahme einer größeren Menge Blut, ähnlich wie bei einer Blutspende. In der Regel werden pro Aderlass 250 bis 500 ml Blut entnommen5. Der Aderlass reduziert das Blutvolumen, wodurch sich meist auch der erhöhte Hämatokrit schnell und effektiv absenken lässt. Je nach Höhe des Hämatokrits sind zu Beginn der Behandlung unter Umständen mehrere Aderlässe hintereinander in zwei- bis dreitägigen Abständen notwendig.

Die Aderlasstherapie ist die älteste, wirkungsvollste und nebenwirkungsärmste Behandlungsmöglichkeit der PV.

Die Kriterien für den Beginn einer Aderlasstherapie können je nach individuellen Risikofaktoren von Fall zu Fall variieren. Entscheidend ist, den Hämatokrit mittels Aderlass, Hydroxyurea oder beidem zusammen auf unter 45 Prozent zu senken. Gestützt wird diese Empfehlung durch die Ergebnisse einer kürzlich abgeschlossenen Studie aus Italien. Diese konnte belegen, dass sich nur mit einem Hämatokrit unterhalb dieses Zielwerts die Zähflüssigkeit des Blutes und damit die Thromboseneigung wirksam reduzieren lassen.

Abstände zwischen den Aderlässen:

Die Abstände zwischen den Aderlässen (Aderlassfrequenz) werden nach diesem anfänglichen Absenken größer, weil durch die umfangreichen Blutentnahmen ein gewollter Eisenmangel erzeugt wird, der die Nachproduktion von Erythrozyten (Zellmasse) hemmt. Nach Möglichkeit sollte der Hämatokrit auf einen gleichmäßigen Wert zwischen 40 und 45 % eingestellt werden. Abhängig vom Befinden des Patienten und seinen individuellen Risikofaktoren sind jedoch im Einzelfall auch höhere Werte vertretbar.

Eisenmangelsymptome nach Aderlass:

Die Aderlasstherapie bewirkt nicht nur eine Verringerung des Blutvolumens, sondern auch einen Eisenmangel, der im Falle der PV jedoch erwünscht ist. Anders als bei Gesunden, wird er in der Regel nicht behandelt. Der Grund ist, dass von außen zugeführtes Eisen die Neuproduktion von Erythrozyten anregen würde, was den Hämatokrit rasch wieder ansteigen ließe. Zudem beeinflusst der Eisenmangel die Dynamik zwischen Erythrozytenzahl, Hämatokrit und Hämoglobinkonzentration, sodass die Abstände zwischen den Aderlässen (Aderlassfrequenz) im Laufe der Zeit größer werden. Nur in besonderen Einzelfällen – etwa wenn der Eisenmangel zu massiven Beschwerden führt – kann unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine vorsichtige orale Eisengabe erfolgen.

Erhöhte Thrombozyten durch Aderlässe:

Es ist übrigens nicht ungewöhnlich, dass unter der Aderlasstherapie die Thrombozytenzahl steigt. Hierbei handelt es sich um eine normale Reaktion des Körpers, der den Blutverlust als Wunde deutet. Zur Unterstützung der Gerinnung werden deshalb vermehrt Thrombozyten produziert. Im Vergleich zum Hämatokrit gelten die Thrombozytenzahlen bei der PV zwar als nachrangiger Risikofaktor, müssen aber dennoch beobachtet werden. Da Thrombozyten über einer Million das Blutungsrisiko erhöhen können, stellen sie ein zusätzliches Kriterium für den Einstieg in eine medikamentöse Therapie dar. In der Regel erfolgt die Aderlass-Behandlung in Kombination mit der Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS). Nur in begründeten Ausnahmefällen wird in der Behandlung der PV auf ASS verzichtet.

Unter alleiniger Aderlasstherapie wird von einem erhöhten Thromboserisiko ausgegangen, deswegen wird zur prophylaktischen Einnahme von niedrigdosiertem ASS (40 bis 100 mg/Tag) geraten.

 

Quelle:MPN-Netzwerk

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